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運動連鎖から見た膝関節ー質問コーナーー

【運動連鎖道場・FAQアンケート】
~膝関節の運動連鎖アプローチ~
●座学・実技でのわからなかった点
○spuatting testでは苦手なパターンを確認してから得意なパターンから難易度の低い課題から少しずつ、運動の自由度を高めていくように治療展開をしていけばいいですか??それとも治療効果を判断するためのツールとしての意味合いが強いですか??
answer
    リハビリとしては難易度の低い課題から積み上げていくことになります。また評価としてメカニカルストレスを判断するためのツールてしても有用です。機序がわかると方向性や方針が立ちますね。
○膝回旋についてですが、回旋不安定性の4区分が理解できていない感じです。余談等加わりあやふやになってます。
answer
回旋には内旋と外旋があります。ただ膝関節は股関節のように球関節ではないので、その回旋の動体は前後にそれぞれ内外旋します。靭帯や筋肉の作用が絡み合って起こる現象ですので、まずはALRIから理解していきましょう。 
○スクワットテストについて、このテストが何を評価するテストなのかがイマイチ理解できませんでした。
answer
スポーツ障害におけるメカニカルストレスをみるために考案されたテストになります。ダイナミックアライメントですね。いわゆる動いている時のアライメントは観察では限界があるので、バイオメカニクスの動きをブレイクテストとして落とし込んだツールになります。
○今回も話にあったのですが、推進力を高めるためにアキレス腱の効率を高めるのは実感できるのですが、もう少し理論の説明をお願いします。
answer
筋腱複合体のワードにて検索してください。文献などが出てきますので、生理学的な機序が詳しく書かれています。その上でアキレス腱がねじれていたり、蹴り出しがアキレス腱のベクトルと一致しなければ、ピンと張った線ではなくよれてしまいます。アライメントと力のベクトルを一致させることが必要となります。
●座学・実技での質問
○靭帯損傷や半月板損傷の場合、AMR,ALR,PMR,PLRに不安定性が生じると思うのですが、評価からどう治療展開をしていけばいいでしょうか??また、高齢者やOAに対して介入する場合も異常がみられる場所に対して介入する点は同じ考え方で良いのでしょうか??
answer
不安定性には脱臼、亜脱臼、モビリティ、イモビリティという段階があります。痛みのメカニズムや膝折れのメカニズムなどの、治療方針を立てる上での貴重な診断的な示唆を与えてくれます。高齢者においても膝の痛みを抱えている方は沢山います。先ずは回旋を診れるということから、現象と愁訴をつなげて考えれるように繰り返し反芻していきましょう。必ずどこかで繋がってきます。
○回旋不安定性の4区分は、AMRの動きが大きければ内側の組織の機能低下、PLRの動きが大きければ外側の組織の機能低下と考えればいいですか??また、外旋誘導にAMRとPLRがありますが、評価する際にどう識別すればいいですか??誘導の仕方で左右差みて、動きが大きいまたは小さい方の周辺組織の機能低下を疑えばいいですか??
answer
膝だけをみて回旋について解釈してアプローチしようとすると分からなくなってしまいます。愁訴とメカニカルストレスの原因として、先ずは構造的な破綻の有無(靭帯、半月板)について確認しますhttps://www.jstage.jst.go.jp/article/rika/23/3/23_3_357/_pdf
構造的破綻は靭帯や半月板だけではなく、変形性ひざ関節症の場合には、変形と膝関節そのものを亜脱臼させることで過度な回旋にて、前額面のストラテジーを実現しています。
よって上記の理由により形成外科テストを膝関節の機能的なテストとしても応用することができるのです。
先ず外旋誘導のPMRとAMRですが、絶対値において基準はありません。よって左右差を見ることです。健常側と患側を比較して、相対的な可動性を評価します。モビリティレベルから可動性レベルに差が認められれば、アプローチの対象候補になります。私の診た症例でもTKAで過度なPMRによる、膝窩の痛みと膝屈曲制限がありました。アプローチはALRに誘導しながらの屈曲にて痛みは軽減します。インスタビリティーのある場合には、周囲筋のコーディネーションだけではつねに正しいポジションにコントロールすることは難しいですが、原因が分かることでセルフエクササイズの方法を覚え安心感につながりました。
○臨床でよく見る膝の可動域制限と膝の回旋での制限について、どういった繋がりがあるのか。 
answer
膝のラテラルスラストが起きやすい膝は既に傾向が外側にトランスレーションしています。真横に動くわけではなく必ず回旋が入っています。つまり関節の不整合には回旋要素が入っているのです。また一般的なスクリューホームムーブメント、終末回旋、にいても伸展に伴う外旋が必要となります。回旋が損なわれると運動学的なカップリングモーションが無くなるため可動域制限が生じます。
○ALR・AMR・PLR・PMRのテストに該当する障害部位が曖昧なので教えていただきたいです。よろしくお願いします。
answer
ALRIはACL
PLRとPLRはPCL、特にPMR
AMRはMCL
あとは関節包を4区画に分けて、弛みがあるとそれぞれに不安定性がでます。
○半月板損傷のテストは分かりましたが、半月板損傷にどのような理学療法を行なっていくのが良いか知りたいです。
answer
損傷したものを治す方法はありませんが、保存療法における引っ掛かりをチェックする、治癒過程をみる、予防のための身体のコントロールを学習する、などになります。
○山本先生が膝の状態を確認するために実施している5つのテストを教えてください。
sagging
lackman
Nテスト
外反テスト
マックマリーテスト
●その他
高齢者の場合、運動のバリエーションを広げるだけのキャパがない場合があるとおっしゃっていましたが、動作の波及が起こるかで判断すればいいですか??
また、キャパがないと判断した場合は現状維持、廃用予防として関わり以外は難しいですか??
answer
キャパがない場合は杖や装具などのアイテムを最大限用いて、活動性を維持するための戦略を立てていきます。歩行器などを如何に現在の機能に合わせて、そして機能を高められるようなものを選定できるかも運動連鎖の大切な視点となります。即時的な反応は得られなくても最適な負荷と回数、して頻度により維持という効果を得ることができます。
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