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浜松ブラッシュアップ道場生からの質問コーナー

•question⑴
カーフレーズで、足趾の屈曲が入ってしまい、カーフレーズが出来ない原因が…講義の中で足関節底屈と膝関節伸展、股関節伸展?が連動で起こっているとあったが、そこの可動域制限はなく、足関節底屈MMTは4-である。恐怖心で重心を前方へ移動できず、足趾の屈曲がはいってしまうと考えてそれに対して足趾屈曲筋のリリース、座位、立位での前方への重心移動を行なっている状態です。
情報が少ないですが、このことから考えられる原因をどう考えるか知りたいです。

・answer⑴
各下肢荷重関節の可動域は問題なく底屈筋力も問題ないとのことですのて、抗重力位での爪先立ちでの連動性に課題があると言えます。つまり一つ一つの要素は問題なくても、複合的な協調性に問題があるということです。爪先立ちは体幹も頸部も、上肢肩甲帯も全てが関与したパフォーマンステストになりますので、逆に爪先立ちが上手くできない理由をボトムダウンで解き明かして行くという臨床思考過程になります。ボトムアップではなくボトムダウンですね。爪先立ちのパフォーマンス全体を観て、どの戦略が優位に働いているかということを分析していきます。おそらくその患者さんは、両膝立ちバランスにおいても前のめりになる可能性が高いと思われます。とすると股関節戦略に何らかの課題があることになります。股関節伸展の可動性は問題なく見えても、立位や歩行時に伸展領域の可動性を用いているか?また厳密には股関節伸展可動域、さらに伸展筋力は微妙に制限がある可能性があります。体幹や頸部のアライメントも含めてトータルの協調性を是非検討してみてください。


•question⑵
頸部のコントロールの所で、胸鎖乳突筋の関わり

・answer⑵
胸鎖乳突筋は、胴体に頭頸部が正中に位置していて始めて屈曲回旋に働きます。頭頸部の前方位となると、乳様突起付着部繊維、特に後部繊維がtightnessになります。つまり体幹と頭頸部の縦の位置関係により、屈筋にも伸筋にもなりうるということです。また詳しくはブログ内の記事をみてくださいね。



•question⑶
•脊柱を再構築するにあたって、評価時に動いていない部分、過剰に動いてしまっている部分を評価し、理想的なCカーブを作っていく。その順番として、腰椎をまずは改善していく。
その方法の一つとして、腹圧+骨盤後傾の運動がある。という解釈で良いのでしょうか?

・answer⑶
 その通りですね、あとは24個ある脊椎が協調的に動くこと、そしてあくまで椎間板や椎間関節に負担が集中しない範囲内で連動することが原則となります。


•question⑷
•AS腸骨なのか、PI腸骨なのかの判別がはっきりとわかりませんでした。

・answer⑷
このあたりはカイロプラクティックやオステオパシーの教本をお勧めします。
PSISの左右の位置関係により相対的な高さをみることで、一つの判断材料とします。
PSISが低い方がまずはPI腸骨と考えてもらうことで、確率的にはあがります。
そして仙骨に対して腸骨の位置関係のことですので、仙骨と腸骨の溝の深さも判断材料となります。
相対的ということは絶対値ではありませんので、どちらかがASであればどちらかがPIとなります。
ただ数値化できないため、定性的な評価であり評価する個人によって、その判断基準は違ってくる可能性もあります
日本人はPI腸骨が多く、実は構造上仙骨を乗り越えて腸骨が前傾するということは、考えられません。
よって定量的に測れるということであれば、仙骨に対してASというものはなく、PIに対してASがあるということです。


•question⑸
•背もたれを利用した腹圧のエクササイズのやり方がよく分からなかったです。
•最後の腹圧を高める運動で、ヘルニアと狭窄症で運動がかわるのか?

・answer⑸
今回レクチャーした「脊柱の再構築学的アプローチ」は無分離すべり症や不安定性腰椎などを想定したものであって、まずはその病態に対するメカニズムを理解することからアプローチコンセプトが決まってきます。よってヘルニアであれば余計に後方に逸脱してくる可能性がありますので、逆にマッケンジーのような用法が推奨されます。
LCSは無分離すべり症のメカニズムと近いとことがあるので、骨盤後傾運動にともなう腹圧エクササイズは使えます。しかしながらS字カーブありきの病態ではありませんので、当然ストラテジーは違ってきます。

•question⑹
•実技では、座位から腰椎の前弯の構築の話が中心でしたが、高齢者や脳梗塞後の方の合目的歩行に必要な臀筋と腸腰筋をどう獲得していけばいいかアドバイス頂けたら幸いです。
個人的には、立位からステップ動作から腸腰筋や臀筋の遠心性を効かしたりと考えて行っています。また座位や背臥位のアプローチで回旋動作が少なかったと思いますが、あまりいれない方がよいでしょうか。

・answer⑹
これも最近のブログにて脳卒中片麻痺の歩行ということで解説してあります。具体的な方法は各団体が提唱している方法があり、詳しくはボバース法や川平法、吉尾先生の研修を受けることをお勧めします。あとは脳卒中の麻痺のレベルやタイプによっても合目的な戦略が違ってきます。骨盤後傾位での臀筋優位での荷重においては、HCは現実的ではないので全ての歩行様式から除外できます。LRsの前期までが臀筋優位の歩行になります。つまりのところこの方法は立って保持するための戦略であり、麻痺が重度の場合には立位保持そのものの難易度が高いことは明らかです。HFやTOももちろん除外しての常に麻痺側が前方位となる歩行となります。その歩様の選択になるのは、かなり筋緊張の上がってこない症例ということになるでしょう。大腰筋歩行においては、鼠蹊部を伸張した姿勢となりますので、体幹は後傾位となりやすくなります。スプリンターにおいても体幹後傾にて骨盤を前方に運ぶ戦略にて走っているアスリートはいますので、ある意味重心を前方に推進しやすい戦略とも言えます。

•question⑺
•腰椎や頚椎前弯の作り方はどのようにやるのか?
•頚椎、胸椎のS字カーブの構築の仕方を教えていただきたいです。

・answer⑺
腰椎は骨盤の腹圧からの下部腰椎から棘突起をP→Aに軽く前方運動をアシストしていきます。ただL4の無分離すべりに伴いL3の後方辷りを併発しているケースもありますので、その辺りをレントゲンで確認してから戦略をたててから臨みましょう。頚椎の前弯については無理やり反るわけにもいきませんので、悪くなる条件を削除していくことで消去法をとっていきます。頚部はスマホ症候群のようなうつむき姿勢だけで起こるのではなく、競技特性上アゴを引く動作が多いスポーツにおいてもストレートネックになります。ただし生活習慣によって崩れたカーブとスポーツの大きな違いは、椎間板と椎体の変性の有無ということになります。胸鎖乳突筋・斜角筋・肩甲挙筋・小胸筋、後頭下筋、そして骨盤輪の閉鎖力と腰椎の最構築に胸椎おモビリティなどの条件を揃えることで、より頚部環境を整えていくということによって機能改善を促します。悪条件が少なくなることで、S字再構築の障害を除去し、より前弯の形成に有利に働くようにすることです。

•question⑻
•股関節外旋筋の運動での阻害因子の決定の仕方、対処法

・answer⑻
 股関節外旋の阻害因子はまず自動運動時の可動性となります。
特に側臥位での外旋運動においては、抗重力となるため水平以上はあがりたいものです。
上げようにも中臀筋や大臀筋が固くなりすぎて(膨張)上がる感じがしないといった感覚も一つの指標となります。
つまり自覚的な筋力発揮と実際の上げ高が一致しないという感覚は、麻痺で筋力がでないというものとは明らかに違うものです。前者は「なんで?」となりますし後者は「わからない」となります。あとは大臀筋の過緊張、中臀筋の大臀筋化などになります。

•question⑼
•評価後のリハビリ以外での個人でストレッチするポイントにはどう指導すればいいのか。

・answer⑼
作りあげて身体環境を生かして、そのアライメントの延長線上での動きの中で制御しながら指導します。


•question10
•各腰椎が前方に滑っているか後方に滑っているかの評価の仕方
•腰椎評価の所で、病的な部分の判断が難しかったです。

・answer10
徒手的には限界があります。動的レントゲンにて確認が一番ですが、apprehensionについては主観的感覚が一番の指標ですのでこれはレントゲンにも映らない可能性があります。レントゲンと実際の現象をてらし合わせる作業を繰り返すことですね。

•question11
•仙骨に対して腸骨がPIしているが、腸骨のPIをどのように徒手的に修正すればいいのか治療の仕方

・answer11
徒手的には仙骨の副運動をだすAKAによる感覚入力、これはアライメントを改善させる観点ではないので、モニタリングしながら変法が必要です。運動連鎖アプローチとしてもモニタリングポイントとして腸骨をそして、アプローチポイントを近隣部位から探し出し適切な感覚入力を入れて、結果的に仙腸関節を修正していきます。つまり筋肉・筋膜・関節運動学的、荷重における戦略など、原因によってその方法を変えていくということに意味があります。
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