腰椎不安定症の理学療法

腰椎不安定症は無分離辷り症の起因となり、脊柱管狭窄症につながる

運動連鎖道場においても、脊柱と体幹の運動連鎖として毎回シリーズの中で項目としてあげています。つまり体幹と脊柱は不可分の関係にありながら、どちらかというと体幹の中に包括されています。つまり画像診断が、必ずしも症状と一致するわけではないということにおいて、その人のニーズや生活動作主体にて臨床を考える時代にあるからです。
痛みにおいても単に組織や解剖学的な視点だけでなく、社会や心理学的な側面を含めて学際的に論じられるようになっています。

一昔前までであれば、考えられないような展開です。おそらくこのような包括的な視点があることで、より組織や解剖学的な問題による適応が明らかになることでしょう。

ある意味だからこそ局所や部分の問題に強い医学がより際立つことにもなり、臨床における鑑別力が不可欠となる。

つまりは一つの方法論のみで何かを語るとはナンセンスと言えるのです。だからこそ鑑識眼としてのセンスが問われ、何故にその方法が適応するのかをはっきりと説明することができる裏付けが必要なのです。

私は臨床において、いつも心がけているのは運動連鎖としての連動性のみならず、より部分の変位が全体を既定していないか!ということです。つまり痛みで動きがロックされているような症例!ガツンと止まってしまい、エンドフィールが消失している場合!もちろんエンドフィールには拘縮や硬直、強直などもあり、ガツンと止まるのは癒着が背景にある強直となります。

しかしながら関節や、分節の変位が臨界点を超えている場合には、全身が緊張で硬くなり、全身の防御反応によりエンドフィールが消失します。また拘縮などにおいては、可動域が止まるまでにある程度の序章があり、来るぞ来るぞ~となってから止まる!となります。ある日突然なんの前触れもなくガツンと止まる!そうすると軟部組織としてのエンドフィールではなく、生体の防御反応としてのエンドフィールなのです。

無分離辷り症や腰痛不安定症はあくまで腰椎対象となりますが、この生体の防御反応としてのエンドフィールは頚椎に起きる頻度が高いのです。ある朝起きたら首が回らなくなった!このようなケースに一つの脊椎分節の変位が引き起こしている場合があります。つまりはtransrationというような平行移動になります。

脊椎は本来は屈伸と回旋を主として、側屈がカップリングモーションにて遂行されます。つまりは平行移動とはいわゆるズレるということであり、軟部組織の対応能力を超えているということになります。そしてその先には亜脱臼や脱臼、変形や骨棘などの形成から不動につながります。

頚椎も腰椎と同様前方への変位力を入れにより起こる現象なのですが、頚椎は腰椎ほどに無分離辷り症と診断されるような所見は視覚的には小さいのです。つまり頚椎の場合には一分節により屈伸の応力が、集中しているということになりまます。よって前後への変位というよりも矢状面のアライメントが問題になりがちだが、実際には棘突起をP→Aに押すと不安定性を呈することが多い。また独特のぐにゅっとした沈み感がある。よってINSTABILITYについては非常に微細な動きになるが、不安感としての違和感が聴取されやすい。

腰椎の不安定性においても同様で、P→Aに押すことでAPPREHENSIONが聞かれることが多い。このような症状がみられた場合には、なんらかの不安定性が生じていると考えていいでしょう。
 レントゲン所見においては、L4、L3などの椎体の前方辷りがみられます。また屈曲位にて前方滑りが増長するのが特長です。しかしながら自覚症状については伸展位にておこります。つまりは屈曲位では無自覚ではあるものの、椎体そのものは辷りが増長しているのです。これは前方に辷ることで椎間孔が狭小することで、神経根が狭窄されるからだと考えられます。一方で屈曲位においては、圧迫骨折の急性期でもなければ痛みを生じる構成体の破綻メカニズムが働かないということです。ただ前方への辷り度が大きくなればなるほど、LCSへの道を辿るわけですので、いずれ間歇性跛行が見られるようになってくることが考えられます。つまりは無分離辷り症においては、将来の脊柱管狭窄症の予防のためにも、いわゆる前傾エリアでの屈曲運動を避けたエクササイズなり生活動作の推奨が不可欠であるということになります。
 ただし後傾エリアでの屈曲は前方への辷りを増長しないため、OKということになります。つまりは中腰が良くないということですね。よって座位において骨盤後傾に伴う腰椎の屈曲運動をまずは推奨していきます。しかしながら脊柱管狭窄症の方を含め、無分離辷り症の人はこの直立肢位からの後弯位となる屈曲可動域に制限がみられます。つまりは、重度関中間狭窄症の患者さんは、伸展だけではく直立位を保つことができないで、大概が前傾位の姿勢をとっていますが。この前傾位は腰椎の屈曲運動が背景にあるわけではなく、屈曲制限つまりは伸展モーメントが働いてるということなのです。
言い換えると、前傾位でありながら脊椎は屈曲ではなく伸展機序が働いているということです。

上記のことを念頭においておくと無分離辷り症に対する理学療法をどのようなロジックにて進めていくべきかが自ずと見えてくるはずです。生活動作において全く前傾位をとらないとことはできません。つまり腰椎の屈曲運動をともなわない前傾位です。ということは本来は骨盤後傾位の腰椎屈曲位というのは、腰椎の辷りを増長させないということにおいては合目的ではあるものの、生活動作としてはいささか不合理であるといえます。ただ改善するためにはある程度の制限と予防のメカニズムを適応させることが必要です。よって骨盤後傾に伴う後弯位としての屈曲運動の、次のphaseにて前傾位をとるのです。座位で構いませんので、ボールをお腹と大腿に挟むなどすることで、さらに腹圧を高めることができます。つまり腹圧にてさらに前方辷りを防ごうということです。最初は45センチのボールで行い、慣れてきたら25センチのボールに移行していきます。

 では何故に腰椎の伸展機序が働いてるのかというと、実は無分離辷り症の人は骨盤の後傾というよりもPI腸骨が内在していることが多く、その時点で骨盤が前傾位であったとしても下部腰椎には後方への牽引力が働きます。すると中上部腰椎によって前弯を形成すべく後方牽引力に抗して背筋を効かせて伸展位に保持しようとするのです。つまり伸展位になるために背筋が緊張するのではなく、直立位に保持するために背筋が働くのです。姿勢としては直立であり、腰椎前弯が増強しているように見えません。しかしながら腰椎の分節レベルでは、過伸展がおきており、その過伸展を起点として辷りが起きるのです。ではどうしてL5のみ分離が伴うのか?おそらく中上位腰椎に過剰伸展が生じたとしても、まだ下部腰椎が緩衝してくれることになります。しかしながら最下部のL5は腰仙角が、もともと腰椎間以上の角度であり、そしてL5の下関節突起は仙骨と関節を形成しており、仙骨は後弯であることからも緩衝作用が働かないことも要因として挙げられるであろう。
 
そしてもう一つ運動療法にて留意することは、背筋に過剰な緊張を生じているとということにおいて、腸腰筋が効かないということです。運動連鎖アプローチ®においては、常々腹直筋と背筋の中央に位置する腸腰筋は、相対的に機能することを説明しています。つまりは腰椎無分離辷り症からのLCS機序においては、慢性的な背筋の過緊張による腸腰筋のdisuseが生じています。よって腸腰筋をしっかりと再生させることが必要なのです。つまりは腸腰筋は腰椎の前弯を高める作用として働くことを考えると、辷り症をより増長させる要因となるのでは?と考えられがちですが、実は腸腰筋の生理的な筋緊張においては腰椎を長軸上に伸ばす作用があるとみています。伸ばすというのはまるで天から引っ張るかのような作用と誤解されがちですが、椎間板に付着している腸腰筋の作用を考えると椎間板の緊張を緩めるということになるのです。よって過剰に椎間板を下方に牽引する、つまりは潰す作用を免荷するということです。よって身体感覚的には腰が伸びた感じがするという表象になるのです。

しかしながら腰椎を直立位にて腸腰筋を効かせるというのは、すでに構造的な破綻がおきている状態では避けたところです。よって骨盤後傾に伴う屈曲運動からの前傾姿勢をとり、そこに腹圧を高めるべくボールなどを挟むことで、腰椎の辷りを抑えて、そこから腸腰筋への刺激を入れるのです。つまりは、前述の機序を辿って前かがみ姿勢となり、そこから爪先踵上げを繰り返したり、つま先の伸展や足関節背屈にて上げ下げすることで腹圧に変化を与え、そして腸腰筋に筋緊張を与えるのです。そうすることによって、副次的に背筋の筋緊張の正常化と、脊柱の直立位への誘いとなり、姿勢の改善と生活動作への移行へとつながるのです。

では上記行程からの前かがみから、どのように姿勢を戻すのかといいますと、腸腰筋を腰椎の負担なく働かせるようになることで、アップライトな姿勢にはつながるのですが、そこから戻すときも腰椎の後弯➕腹圧を維持しながら戻し、そして腰椎下部から腰椎前弯を促していくことが望ましいです。そこで腸骨筋が働くことでPI腸骨を是正させることができればなおベターでしょう。重度のLCSの患者さんで週1のリハビリ1単位で半年ぐらい続けると、生活範腰椎不安定症は無分離辷り症の起因となり、果ては脊柱管狭窄症に至る可能性がある

運動連鎖道場においても、脊柱と体幹の運動連鎖として毎回シリーズの中で項目としてあげています。つまり体幹と脊柱は不可分の関係にありながら、どちらかというと体幹の中に包括されています。つまり画像診断が、必ずしも症状と一致するわけではないということにおいて、その人のニーズや生活動作主体にて臨床を考える時代にあるからです。
痛みにおいても単に組織や解剖学的な視点だけでなく、社会や心理学的な側面を含めて学際的に論じられるようになっています。

一昔前までであれば、考えられないような展開です。おそらくこのような包括的な視点があることで、より組織や解剖学的な問題による適応が明らかになることでしょう。

ある意味だからこそ局所や部分の問題に強い医学がより際立つことにもなり、臨床における鑑別力が不可欠となる。

つまりは一つの方法論のみで何かを語るとはナンセンスと言えるのです。だからこそ鑑識眼としてのセンスが問われ、何故にその方法が適応するのかをはっきりと説明することができる裏付けが必要なのです。

私は臨床において、いつも心がけているのは運動連鎖としての連動性のみならず、より部分の変位が全体を既定していないか!ということです。つまり痛みで動きがロックされているような症例!ガツンと止まってしまい、エンドフィールが消失している場合!もちろんエンドフィールには拘縮や硬直、強直などもあり、ガツンと止まるのは癒着が背景にある強直となります。

しかしながら関節や、分節の変位が臨界点を超えている場合には、全身が緊張で硬くなり、全身の防御反応によりエンドフィールが消失します。また拘縮などにおいては、可動域が止まるまでにある程度の序章があり、来るぞ来るぞ~となってから止まる!となります。ある日突然なんの前触れもなくガツンと止まる!そうすると軟部組織としてのエンドフィールではなく、生体の防御反応としてのエンドフィールなのです。

無分離辷り症や腰痛不安定症はあくまで腰椎対象となりますが、この生体の防御反応としてのエンドフィールは頚椎に起きる頻度が高いのです。ある朝起きたら首が回らなくなった!このようなケースに一つの脊椎分節の変位が引き起こしている場合があります。つまりはtransrationというような平行移動になります。

脊椎は本来は屈伸と回旋を主として、側屈がカップリングモーションにて遂行されます。つまりは平行移動とはいわゆるズレるということであり、軟部組織の対応能力を超えているということになります。そしてその先には亜脱臼や脱臼、変形や骨棘などの形成から不動につながります。

頚椎も腰椎と同様前方への変位力を入れにより起こる現象なのですが、頚椎は腰椎ほどに無分離辷り症と診断されるような所見は視覚的には小さいのです。つまり頚椎の場合には一分節により屈伸の応力が、集中しているということになりまます。よって前後への変位というよりも矢状面のアライメントが問題になりがちだが、実際には棘突起をP→Aに押すと不安定性を呈することが多い。また独特のぐにゅっとした沈み感がある。よってINSTABILITYについては非常に微細な動きになるが、不安感としての違和感が聴取されやすい。

腰椎の不安定性においても同様で、P→Aに押すことでAPPREHENSIONが聞かれることが多い。このような症状がみられた場合には、なんらかの不安定性が生じていると考えていいでしょう。
 レントゲン所見においては、L4、L3などの椎体の前方辷りがみられます。また屈曲位にて前方滑りが増長するのが特長です。しかしながら自覚症状については伸展位にておこります。つまりは屈曲位では無自覚ではあるものの、椎体そのものは辷りが増長しているのです。これは前方に辷ることで椎間孔が狭小することで、神経根が狭窄されるからだと考えられます。一方で屈曲位においては、圧迫骨折の急性期でもなければ痛みを生じる構成体の破綻メカニズムが働かないということです。ただ前方への辷り度が大きくなればなるほど、LCSへの道を辿るわけですので、いずれ間歇性跛行が見られるようになってくることが考えられます。つまりは無分離辷り症においては、将来の脊柱管狭窄症の予防のためにも、いわゆる前傾エリアでの屈曲運動を避けたエクササイズなり生活動作の推奨が不可欠であるということになります。
 ただし後傾エリアでの屈曲は前方への辷りを増長しないため、OKということになります。つまりは中腰が良くないということですね。よって座位において骨盤後傾に伴う腰椎の屈曲運動をまずは推奨していきます。しかしながら脊柱管狭窄症の方を含め、無分離辷り症の人はこの直立肢位からの後弯位となる屈曲可動域に制限がみられます。つまりは、重度関中間狭窄症の患者さんは、伸展だけではく直立位を保つことができないで、大概が前傾位の姿勢をとっていますが。この前傾位は腰椎の屈曲運動が背景にあるわけではなく、屈曲制限つまりは伸展モーメントが働いてるということなのです。
言い換えると、前傾位でありながら脊椎は屈曲ではなく伸展機序が働いているということです。

上記のことを念頭においておくと無分離辷り症に対する理学療法をどのようなロジックにて進めていくべきかが自ずと見えてくるはずです。生活動作において全く前傾位をとらないとことはできません。つまり腰椎の屈曲運動をともなわない前傾位です。ということは本来は骨盤後傾位の腰椎屈曲位というのは、腰椎の辷りを増長させないということにおいては合目的ではあるものの、生活動作としてはいささか不合理であるといえます。ただ改善するためにはある程度の制限と予防のメカニズムを適応させることが必要です。よって骨盤後傾に伴う後弯位としての屈曲運動の、次のphaseにて前傾位をとるのです。座位で構いませんので、ボールをお腹と大腿に挟むなどすることで、さらに腹圧を高めることができます。つまり腹圧にてさらに前方辷りを防ごうということです。最初は45センチのボールで行い、慣れてきたら25センチのボールに移行していきます。

 では何故に腰椎の伸展機序が働いてるのかというと、実は無分離辷り症の人は骨盤の後傾というよりもPI腸骨が内在していることが多く、その時点で骨盤が前傾位であったとしても下部腰椎には後方への牽引力が働きます。すると中上部腰椎によって前弯を形成すべく後方牽引力に抗して背筋を効かせて伸展位に保持しようとするのです。つまり伸展位になるために背筋が緊張するのではなく、直立位に保持するために背筋が働くのです。姿勢としては直立であり、腰椎前弯が増強しているように見えません。しかしながら腰椎の分節レベルでは、過伸展がおきており、その過伸展を起点として辷りが起きるのです。ではどうしてL5のみ分離が伴うのか?おそらく中上位腰椎に過剰伸展が生じたとしても、まだ下部腰椎が緩衝してくれることになります。しかしながら最下部のL5は腰仙角が、もともと腰椎間以上の角度であり、そしてL5の下関節突起は仙骨と関節を形成しており、仙骨は後弯であることからも緩衝作用が働かないことも要因として挙げられるであろう。
 
そしてもう一つ運動療法にて留意することは、背筋に過剰な緊張を生じているとということにおいて、腸腰筋が効かないということです。運動連鎖アプローチ®においては、常々腹直筋と背筋の中央に位置する腸腰筋は、相対的に機能することを説明しています。つまりは腰椎無分離辷り症からのLCS機序においては、慢性的な背筋の過緊張による腸腰筋のdisuseが生じています。よって腸腰筋をしっかりと再生させることが必要なのです。つまりは腸腰筋は腰椎の前弯を高める作用として働くことを考えると、辷り症をより増長させる要因となるのでは?と考えられがちですが、実は腸腰筋の生理的な筋緊張においては腰椎を長軸上に伸ばす作用があるとみています。伸ばすというのは天から引っ張るかのような作用と誤解されがちですが、椎間板に付着している腸腰筋の作用を考えると椎間板の緊張を緩めるということになるのです。よって過剰に椎間板を下方に牽引する、つまりは潰す作用を免荷するということです。よって身体感覚的には腰が伸びた感じがするという表象になるのです。

しかしながら腰椎を直立位にて腸腰筋を効かせるというのは、すでに構造的な破綻がおきている状態では避けたいところです。よって骨盤後傾に伴う屈曲運動からの前傾姿勢をとり、そこに腹圧を高めるべくボールなどを挟むことで、腰椎の辷りを抑えて、そこから腸腰筋への刺激を入れるのです。つまりは、前述の機序を辿って前かがみ姿勢となり、そこから爪先踵上げを繰り返したり、つま先の伸展や足関節背屈にて上げ下げすることで腹圧に変化を与え、そして腸腰筋に筋緊張を与えるのです。そうすることによって、副次的に背筋の筋緊張の正常化と、脊柱の直立位への誘いとなり、姿勢の改善と生活動作への移行へとつながるのです。

では上記行程からの前かがみから、どのように姿勢を戻すのかといいますと、腸腰筋を腰椎の負担なく働かせるようになることで、アップライトな姿勢にはつながるのですが、そこから戻すときも腰椎の後弯➕腹圧を維持しながら戻し、そして腰椎下部から腰椎前弯を促していくことが望ましいです。そこで腸骨筋が働くことでPI腸骨を是正させることができればなおベターでしょう。重度のLCSの患者さんで週1のリハビリ1単位で半年ぐらい続けると、生活範囲は広がってくることでしょう。もちろん自主トレにて継続することで、さらにその改善期間は短縮することになります。
囲は広がってくることでしょう。もちろん自主トレにて継続することで、さらにその改善期間は短縮することになります。
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