距骨のコントロール

予防と足のインソール

12月22-23日年の暮れも迫った二日間、TAP研究会主催にて都内会場にて、主に予防とインソールパットをテーマに開催しました。治療と予防、その最初の考え方が違うだけで全く違ったコンセプトになります。
 治療技術が上がれば予防ができるか?これはまた違います。
つまり予防の概念が一次予防、二次予防、三次予防があるように、リハビリは三次予防にカテゴライズされており、これ言以上悪くならないようにという考え方です。理学療法は治療だからということになるかもしれませんが、予防の概念ではありません。早期発見早期治療は二次予防、そして特定健診などの未病を防ぐということが一次予防となります。
 治療家をとしての技術は必要です。しかしながら、その技術を全員が得たとしても予防はできません。病気になってから最新の治療技術を用いることは勿論大切です。しかしながらその前に予防接種をしたほうがいいに決まっています。未然に防げれば、それ以上の治療はありません。
 では理学療法はどうか?予防のためにはその対象者の選定と、そのための基準、そしてプログラムと効果指標、維持管理できているかのフォローアップ体制、これらが伴って予防となります。つまりその場での痛みをとるという視点だけでは、未病は防げないということです。症状が出てからでは遅い、その前に事前に機能的なチェックにより、起こりうるであろう問題を予想し、そして対処する。そして最も大切なのがクライアント自身に理解と必要性をわかってもらうということです。つまりセラピストの治療ではなく、教育的なアプローチが不可欠なのです。

その中で足と歩行に対して、理学療法のできる役割はとても大きな可能性を秘めています。
あくまで可能性ですので、社会的に認知されているわけではないということです。
歩行の専門家は誰か?おそらく理学療法士がその候補には上がるでしょう。しかしながら、障碍者のためのという視点はあっても健常者についての歩行へのアプローチや、また予防のための歩行プログラムはありません。あくまで機能障害としての歩容の改善であり、健常者の機能的な歩行をコーディネートするプログラムは持ちあわせていません。自らの歩容が簡単には変わらないことを考えると、その場での筋肉の使い方や指摘だけでは変わらないことは明らかです。

予防とは何か?足と歩行へのアプローチにおいてロコモティブシンドロームが予防できるか?

介護予防において、フットケアが有効であるという文献はいくつかみられます。もともと介護が必要な利用者さんにおいて足に問題を抱えている人は多く、その機能的な向上に大きく寄与することができます。

フットケアというのは主に足趾の爪や皮膚の問題など、皮膚科や形成外科領域の問題がまず考えられます。
それと並んで、我々理学療法士は足の機能といった観点からフットケアに寄与できます。
専門性を活かして、そしてその角度から寄与する。これが専門性を活かした介入となります。

実際に高齢者の全員にインソールを入れるわけにもいかず、予防と治療技術の視点の違いから転換することが不可欠となります。それでもフットケアという観点にて予防にどう寄与できるかを考えながら臨むのと、治療一辺倒にて考えるのとでは多いに違ってきます。

①距骨下関節における距骨のコントロール
 徒手療法においては距骨を固定して踵骨を操作するという手順になります。つまり距骨下関節のモビリティは踵骨を操作することで達成されるということです。しかしながら抗重力においては踵は固定でその上に乗っている距骨が動くことに成ります。つまり固定と動体が違うということです。今回のセミナーにおいては、足を触りなれていないセラピストも多くいるので、そのイメージを作ってもらうてめに徒手療法から入りました。回旋と回内外をmobilityという観点から評価します。そして距骨下関節は実は足趾と深い連鎖を持っており、足趾へのアプローチにて容易に距骨下関節のmobilityを誘導することができます。ただし、連鎖を有していない事例もいますので、あくまで反応があるかどうかを確かめてのアプローチとなります。何事も例外があることを想定しながら、施術に取り組むことが必要なのです。
 距骨は荷重下にて調整することが効果的です。これは経験側からですが、もともとは荷重下にて作用するための荷重関節ですので、調整も荷重下にて行うことでより効果的に運動連鎖を促すことができるのです。
 距骨を固定して踵骨を調整する感覚が得られれば、荷重下でも容易に実践することが出来ます。
踵の上で距骨が前後左右、回内外位を評価します。原則はmobilityのある方向に変位しているという原則に従います。
そして距骨は起始停止がない骨であり、自由度が許されています。つまり、スペーサーのようにハマっているということです。その自由度は荷重線の落ち方によって、動きが誘発されます。つまり重心の落ち方によって距骨が押し出されるのです。しかしながら、ここで大切なのは押し出されすぎるとかえって安定性を失うということです。よって極端に距骨が前方位にあることは好ましくありません。靭帯損傷などにて前方引き出しが顕著にでる場合がそれにあたります。
乗っていなければいけないが、といって自由度もなくてはいけない。触診の感覚では、四方八方にhayperではない範囲にてmobilityがなければいけないということです。
 よって調整するにあたっては、座位にて下腿の傾きや足位を前後左右にすることによって操作します。
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