結果が原因か?

前額面のストラテジーの見方

 本日も都心にてスマイルチェーンさんのセミナーがありました。テーマは下肢の運動連鎖で、触診と治療手技というテーマです。
 冒頭に最近は臨床実習の形態が変わり、レポート中心から脱却し、クリニカルクラークシップになってから、臨床における思考過程を系統だった頭で整理して学べる機会が減っているのではないかと危惧されます。おそらくレポート中心の弊害もあってことでしょう。ということは、新しい臨床実習の形態においての是非や効果はこれからでしょう。
杞憂に終るのかもしれません。
 
 治療手技ではなくて、その評価に対する解釈を考えるということ。その文化が我々の無くしてはいけない、ツールなのです。考えて結果がでるのか?という派もいるでしょう。その答えはイエスです。変えてはいけない事、刹那的にころころと目先を変える方法が始めは斬新にみえて、注目を浴びますが一発屋になりかねません。長寿番組というものは、例え少し停滞したとしてもその可能性を追求する粘り強さこそが、本当の意味でも芯になるのです。
新しいコンテンツができれば、直に売りにするというスタンスはビジネスモデルとしてありますが、それはただの回収システムであり、成長戦略になりえません。

 結果か原因か?
 今回は膝がテーマになります。膝は足と股関節の間にあり、緩衝作用を有しています。緩衝作用とは身体全体の抗重力における応力を中心的に受ける役割を担っている部位となります。
 姿勢制御を考えると、まずは既定が必要です。足と股関節を中心として評価です。ある程度限局した見方をすることで、見たいものがクローズアップすることができるのです。
 重心を上げ下げしない戦略にて制御している部位は、足と股関節になります。
 膝と脊柱は屈伸という作用を有しており、上下のストラテジーになります。

 前額面においてはこの上下に作用する身体部位は運動学的には矢状面ほど明確ではありません。前額面の運動は内外転ということになりますが、その重心のコントロールに作用する内外転は股関節となります。股関節の内外転は重心を極力変動させないというストラテジーです。
 しかしながら、この前額面において膝の屈伸にて作用させている場合があります。
この姿勢制御をみるメリットは、今現在痛みなどが出ていなくても、既に累積していくであろう負担を明らかにし、そして将来起こりうるであろう機能障害の予測ができるのです。予測ができるということは、予防ができるということです。ロコモティブシンドロームという概念においては、何処かの関節が硬い柔軟性が低下しているから伸ばそうということでは足りません。毎日、歩いて運動をしてストレッチをしてというツールは今更言われなくても山ほど提唱されいてることであり、しかしながら、なかなか将来における自分における効果として実感することはできません。まだ起こっていないものに対して予防するとう切迫感を上げる事ができるのは、こんなことになってしまいますよという末路のような病態の紹介では喫緊にはならないのです。怖いという思いはおきても、それまでです。

今回は膝のOAの機序において、TFLを題材にあげました。TFLの緊張は膝のスラストを引き起こす、それとも姿勢制御の前額面における範囲が狭くなる事で、結果的にTFLが緊張することになるのか?
 前額面の範囲が狭くなるということにおいては、中殿筋が効かないということが上げられます。
 中殿筋にはラグのあるエリアがあり、そのエリアはコントロール不能です。よって、加速度的に倒れこむことにより、平衡反応が追いつかなくなります。若さがあればそれは瞬発力にて対応できます。しかしながら、高齢者になるとその瞬発力が低下して、足が出なくなります。よって転倒に結びついてしまうという事です。
 この前額面のストラテジーは矢状面での作用でも重要な大腿四頭筋も重要な役目を果たします。内側広筋が最終伸展と内転筋と協同して膝のstabilizeを促すように、前額面のlatearalでない中心化に寄与するのです。
 つまりは、センタリング機能が落ちるということは膝のlataralへのスラストへとつながるのです。またPI腸骨になることで、中殿筋の後部繊維がtightnessになります。重心が踵にかかることにより、TFLのtightnessにつながります。
 いきなりTFLが原因となることはないでしょう、じっとしていてTFLが単独にてspasmを起こす事は無いからです。よって姿勢制御が原因であり、結果としてTFLということになりますが、その結果であるTFLが慢性的となることで原因へとトランスポートするのですl
 するとTFLにダイレクトにアプローチすると膝が楽になる、良くなるという事例がでてきます。しかしながら、そうでない事例もいます。それは最初は結果だったTFLが2割の比重だったものが、原因となって5割への昇格してくると、ダイレクトにアプローチすることにより効果として跳ね返ってくるのです。よって結果か原因かというその問いは、姿勢制御の問題と期間によって変わって来るという事です。
 
 足部と前額面
 前額面のストラテジーは股関節がメインですが、lateralにある筋群である腓骨筋も関与してきます。より足部での踏ん張りが強いタイプは股関節よりも比重が高い場合があります。足部での踏ん張りが強い分、左右への姿勢制御によってクロスステップが出にくくなり、がががっと支持足の勇み足のような現象がみられます。つまり制御の割合が足部であるため、スムーズな重心移動が出来ないためクロスステップに必要な準備が整わないのです。
 
 膝の過伸展とは?
 膝の過伸展は膝の屈曲位での保持と一緒で、上下の重心を下げることになります。戦略は違ってももとある姿勢制御は同じ機序となります。それが膝屈曲が過伸展かの違いになるだけです。しかしながら踵重心では自然に姿勢の制御ととしては、膝屈曲位が自然ですがそこに、さらに腰部骨盤の前方へのswayを起こして、膝の過伸展というストラテジーを起こしている場合が有ります。その過伸展は往々にしてO脚が伴っている事を考えると、前額面の問題を呈しています。つまり屈曲ほど自由度がない過伸展は内外反というアライメントを伴わなければ獲得できない戦略なのです。
 この膝の過伸展は前額面の動きにおいて、大腿四頭筋の緊張が入ってこない場合がみられます。この大腿四頭筋が入らないという現象は個別に促通をしてから改めて姿勢制御の評価をして効果を確認するといいでしょう。
 では大腿四頭筋が緊張として高いといいかというと、これも問題です。つまり膝の自動伸展において過緊張も問題なのです。下腿の自重が既に過剰な筋緊張を強いるのであれば、それは周りの股関節や足部の戦略の低下を招きます。
よってこれも個別に筋緊張のコントロールを調整してから、改めて制御の質を見る必要があります。
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